Что делать при отказе поликлиники в направлении на лечение

Законно ли медицинское обслуживание только по месту жительства

В последнее время пациенты все чаще жалуются на то, что им отказывают в выдаче направлений в государственных поликлиниках или больницах. Это касается и направлений на исследования, и направлений на госпитализации. Несмотря на то что полис ОМС по закону действует по территории всей страны, людям нередко говорят, что обслуживаться они могут лишь по месту жительства. Законно ли это? Как действовать, если вам отказали в направлении? Рассказывают эксперты.

Один из самых частых вопросов пациентов: правда ли, что медицинскую помощь можно получить исключительно по направлению на лечение или диагностику? И всегда ли оно должно быть оформлено по форме 057у-04? Попробуем разобраться с помощью экспертов в области ОМС.

Действительно, направление по форме 057у-04 требуется, если вам нужна плановая госпитализация, диагностика, реабилитация, консультация узкого специалиста. Если такого документа у вас нет, вы не сможете получить перечисленную помощь по полису ОМС. Документ официально называется «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию».

Но! Чтобы получить т. н. первичную врачебную помощь (ее оказывают в поликлиниках терапевты, педиатры и врачи общей практики) направление не нужно! И пациент может прийти к ним без всяких бумажек.

Однако если требуется специализированная медпомощь, которую в той же поликлинике оказывают врачи-специалисты, увы, направление придется получать — у тех же педиатров, терапевтов и врачей общей практики. Только потом можно самостоятельно записаться на прием к нужному специалисту — кардиологу, аллергологу, неврологу, эндокринологу и пр.

Направления нужны и для получения лабораторных или инструментальных обследований в поликлинике (их выдает тот же терапевт или узкий специалист).

Но что делать, если нужно исследование, которое в поликлинике просто не делают, потому что они требуют врачебного наблюдения? Например, обследований под общей анестезией, эндоскопических и лапароскопических манипуляций. В этом случае врач поликлиники должен выдать направление на госпитализацию в стационар.

Если показаний для проведения стационарного обследования нет, а в поликлинике либо отсутствует, либо сломалось необходимое оборудование, врач должен направить пациента в другую медицинскую организацию.

Чтобы получить специализированную стационарную медпомощь по месту вашего проживания (в регионе прописки) тоже нужно направление, за исключением экстренных или неотложных ситуаций, когда никакого направления не нужно. Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию выдается любым (!) врачом поликлиники, к которой прикреплен пациент. По такому документу вам положены такие «плюшки», как комплексное обследование с использованием современных методов и оборудования, лечение в стационаре (в том числе дневном), консультации специалистов.

Если верить закону, мы можем выбрать для госпитализации любую медорганизацию, если она работает по программе ОМС в регионе. Но на практике вас направят туда, где есть свободные койки, что в противоречие с законом не входит. И все же если пациент настаивает на том, что хочет, например, оперироваться в другом месте, теоретически проблему можно решить. «В таком случае надо обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Правда, тогда придется ждать, в том числе быть готовыми к тому, что сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом  больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём его проинформируют», — подчеркивает заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС Елена Третьякова.

Кстати, если в регионе вообще нет больницы, где могут оказать необходимую помощь по вашему профилю, вас обязаны направить в другой регион.

Однако получить лечение в федеральных центрах будет уже сложнее — с 1 января 2021 года вступил в силу новый порядок, по которому получить туда направление можно только при наличии определенных показаний. Например, при нетипичном течении заболевания или отсутствии эффекта от проводимой терапии; при полном отсутствии необходимых методик лечения в региональных клиниках, высоком риске осложнений и пр. Если показания все же есть, отказать вам не имеют права. Тогда направление в федеральный центр вам обязан выдать лечащий врач по месту жительства.

Любопытный факт: закон дает пациенту право обратиться в федеральный медцентр с просьбой о госпитализации напрямую. «Если есть результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз, пациент может самостоятельно обратиться в ФМО для оказания медицинской помощи. В этом случае направление не требуется, но нужно положительное решение ФМО по поводу госпитализации», — рассказывает эксперт страховой медорганизации (СМО) Михаил Пушков.

Итак, в любом случае важно знать: если направление у вас есть, медицинскую помощь по нему вам оказать обязаны. А что делать, если выдавать его вам отказываются? По закону причиной для отказа в выдаче направления может стать только отсутствие достаточных показаний для госпитализации или отсутствие необходимых документов. Но жизнь вносит свои коррективы, и очень часто пациентам отказывают на пустом месте. В таком случае нужно написать жалобу главврачу медорганизации, которая вам отказала и (или) пожаловаться в СМО — ее представители должны принять меры, вплоть до штрафа поликлиники или больницы за неправомерный отказ в выдаче направления.

Источник: www.mk.ru